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DRG遭反弹映照出的现况:台湾医疗预算不足、财务责任转嫁医师

时间:2020-08-13      浏览:436

卫福部公告3月将全面实施「住院诊断关联群支付制度(Tw-DRGs)」后,立刻引起医界很大反应,有的不认同卫福部态度反覆,有人认为「医疗人球」将会增加,造成医病双输,更有人质疑台湾的总医疗支出与同样医疗水準的国家相比已经是「令人称羡」地少了,为何还要继续引进控制支出的「撙节」政策。以下我们将一一讨论。

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DRG真的是撙节政策吗?

DRG,全名为诊断关联群(diagnosis-related group),此种支付制度在美国发明之后,跨过大西洋逐渐传入欧洲各国,当今已成欧美各国医院支付制的主流。不过,每一个国家引进的目的各不相同,运作后的结果也并不一致。

其实在「总体」医疗支出上,台湾早已有了总额支付制度搭配浮动点值,我们无意在此深入讨论总额支付制度与浮动点值的功过,此处要提的重点是,在引进DRG之后,已协订的总额并不会因此增加或减少,将DRG贴上标籤,说是健保署一路走来的「省钱」政策,似乎有些武断。

从「总体」来看,台湾引进DRG的目的是什幺呢?先暂且「天真无邪」地从理论上来看,DRG希望能利用财务的诱因,引导医疗服务提供者去发展临床路径、加强管理机制,进而提升医疗照护品质及效率。

对于病人而言,减少接受不必要检验和处置、减少住院天数,进而减少急需住院者的等待时间。对于医护而言,藉由更有效率的服务提供模式,工作负担下降,改善人力吃紧之现象⋯⋯可惜现实并非如此。

在台湾市场导向的医疗服务体系下,一旦财务的考量介入之后,DRG各式各样的漏洞就无所遁形。其中,最令医界痛心疾首的无非两大问题 : 第一是「人球」——因精算后的医疗成本大于DRG的订价,令困难病人不得收治;第二是「品质」——为了最大化每一个收治病人的利润尽可能节省成本,不幸省到了不该省的检查或处置,而减损医疗品质。

谁的财务考量? 谁的专业坚持?

我们希望指出这两大问题产生的前提,是医疗服务提供者的财务考量。原本这理论上纯粹是医院经营管理部门的考量,毕竟无论这些DRG订价多少、实际耗用成本又是多少,跟第一线工作的医护都不直接相关 ─ 毕竟领的是医院「薪水」,不是健保署给的「支付」——然而在部分医院,当医护领的薪水与它对医院的财务贡献(或伤害)产生连动时(包含奖励或惩罚),每一个医护就俨然成了半个经营管理者,不自觉地、身不由己地内化了经营管理者的财务考量。

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所以问题出在哪里?一直以来,我们都使用「医界」这幺一个概括性的方式来指涉医疗服务提供者,却忽略了其内部的身分角色的异质性。

当第一线的医护人员挞伐DRG粗糙的支付制度让财务考量介入专业自主而残害病人权益时,究竟应该讨论的是健保署、还是指向让我们将财务考量内化于日常工作的经营管理阶层?

试想,如果医院的支薪制度能承诺旗下的医护人员,即便遇到的亏钱的个案也不需独自承担亏损的风险,尽管遵循专业伦理做该做的事,我们是否还有「人球」、「品质」问题?只要同一个部门里,赚钱个案的盈余可以用来贴补赔钱个案的亏损;同一家医院里,赚钱部门的盈余可以用来贴补赔钱部门的亏损;而当协订的健保总额支出没有下降,比起以往,DRG并没有製造出额外的财务风险。所以,DRG实际上成为医院的工具,映射出医院将财务责任往一线医护人员身上推的景况,才是我们需要关注的背后结构。

人球怎幺办?

不过,拒绝讨论一切与合理报酬相关的问题,不仅对「医界」不公平,而且无疑是与现实脱节、与人性悖离。藉由改善支付制度的设计,利用健康的财务诱因去引导所欲的行为,让有限的资源达到更好的分配,无疑是医疗体系改革必须且值得关注的议题。

的确,人球隐忧有可能发生,儘管各项的转院率、再急诊和再住院率都下降(注一),但在医院财政因素驱使下,加上地区医院的支付加成较少,病况複杂、多重疾病的老年人可能会更常被转诊至大医院,本已明显的人球问题可能会更加严重。

然而真正的解方并不在于停止实施DRG,反而在修正它。

DRG制度简单来说就是:一个与支付方式挂钩的临床医疗状况分类。换言之,它既是一套分类系统,也是一套支付的準则。不过,目前社群网论上多数专业医事人员在讨论的主要是后者的準则,此制度更前端的「分类系统」就较少人在讨论了。

多数的讨论将DRG「分类系统」视为圭臬,认为无法撼动,但实际上「分类系统」不断在变动,为的是回应和解释现实世界的现象,例如天文学上冥王星是否为九大行星的争议,或者是解决生活实践的需求,像是癌症分期就跟治疗方式和预后有关。

也就是说,当我们将DRG的「分类系统」视为一套知识与技术的时候,就可以将讨论深化为:此「分类系统」是如何订定?「分类系统」如何因应实际情况做校正?临床意见反映的管道及功能是否健全?谁有资格代表各专科来反映实际临床的需要?

回到具体的DRG规範,目前主要问题是:

  • 一、诊断码不够精细:同样的诊断码,常见到支付上下限差距达5倍、甚至将近10倍。
  • 二、无法反映照顾多重疾病患者的成本差异:如糖尿病患者若併有其他疾病发作,无论是肠胃炎或严重肺炎都是同一种支付範围。

    这些都非常需要第一线医疗工作者的第一手回应,以让诊断码制定更精细完整。而在DRG之外,医疗人员若认为支付价格过低、或者被医院转嫁过多的财务责任,该寻求的方式是团结组织、形成够强的力量以和政府及医院协商。

    最后,我们也需发展完整的出院后照护(如post-acute care、或者更广泛的transitional care)和家庭医师制度,才能在医院效率提升、住院天数缩短的状况下,完成病人的连续性照护,真正提升品质。

    总结

    DRG作为一项政策工具,映照出台湾医疗预算不足和财务责任转嫁医师的现况,而DRG如果没有好的设计确实问题重重,但既然有在技术面上持续精进的空间,而且是与台湾医疗水平相似的国家的主流政策、学术研究行政资源的重心,是否该把力气花在制度的打磨改善,建构为台湾量身订做的DRG,而非全盘否定,固守即将被世界淘汰的论量计酬。而在DRG以外,我们也需要形成第一线医疗人员的组织力量,才能改变医疗机构将财务转嫁,并且打造更理性讨论总额制度的辩论空间。

    注一:中央健保署Tw-DRGs懒人包